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パルスイミング6・3通常レッスン内1回体験のお申込み

ご希望のコー スにチェックをいれてください。

   【通常レッスン1回体験】カンガルーコース
   【通常レッスン1回体験】キンダーコース

   【通常レッスン1回体験】ビギナーズコース
   【通常レッスン1回体験】体育教室 ※現在、体育教室体験の受付を停止しております。
  
ご希望日時 日  開始時間 〜 
*(半角英数で) 例 : 2017年2月21日
※1日に同じコースのレッスンがある場合は開始時間を入れてください 例 13:50 
お 名 前  *(全角で)
ふりがな  *(全角で)
性  別  女
生年月日 *(半角英数で) 例 : 2012年2月14日
学校名
 ( 園名 )
※カンガルーは省略
学  年 ※カンガルーは省略
ご 住 所  (7桁半角数字で)例:445- 0803

市町村名
 *(全角で) 例 : 西尾市桜町
番地
 *(全角で) 例 : 奥新田2
マンション・アパート名(無ければ省略)
 *(全角で) 例 : カルチャーコーポ101号
電話番号  *(半角英数で)
 例 : 0566-57-8072又は携帯可
E-Mail  *(半角英数で)
 例 : info@howagroup.co.jp
見学・体験事前アンケート

この度は、パルスイミング6・3の体験にお申込頂き、誠にありがとうございます。
体験受講にあたり、誠にお手数ですが、下記アンケートのご協力をお願い致します。

以前、パルスイミング6・3をご利用いただいたことが ございますか?
        はい いいえ
見学・体験を何でお知りになりましたか?
        1.新聞折込広 告
        2.インターネット
        3.知人の紹介
        4.直接のご来館
        5.お問合せ
        6.会員兄弟
        7.その他  
スイミングまたは体育教室に通われるとしたら、どのよ うな目的をお持ちですか?
        1.健康のた め
        2.自主性を育むため
        3.社会性を育むため
        4.仲間づくりのため
        5.泳げるようになるため
        6.学校の授業で困らないため
        7.運動が出来るようになるため
        8.ダイエットのため
        9.体力づくりのため
        10.その他  
具体的に目的・目標 がございましたらご記入ください。(自由回答)
 
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